我院外科微創(chuàng)保膽取石術(shù)介紹
來源：本站原創(chuàng)
點(diǎn)擊：5768日期：[ 2014/4/14 ]
一、膽囊功能
膽囊主要儲存、濃縮膽汁、調(diào)節(jié)膽道系統(tǒng)的壓力，分泌膽汁醇和粘液的功能。膽囊、膽總管與奧迪括約肌三者是統(tǒng)一的協(xié)調(diào)結(jié)構(gòu)，它們共同將肝排出的膽汁有節(jié)奏地輸送到十二指腸參與消化。膽囊粘膜每天可分泌20ml的白色液體，是由膽囊粘膜固有層分泌的免疫球蛋白（IgA），并且膽囊內(nèi)IgA的濃度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于血液中IgA的濃度，IgA具有保護(hù)腸道粘膜不受侵犯的作用。作為腸道IgA的主要供給來源的膽囊，是具有保護(hù)性抗體的主要器官，這對于膽道系統(tǒng)的免疫防御具有重要意義。
二、膽囊結(jié)石治療現(xiàn)狀
膽囊結(jié)石是當(dāng)今世界最常見的疾病之一，膽囊切除一直被喻為治療這種疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。隨著大量膽囊切除患者術(shù)后出現(xiàn)的種種弊端，如消化不良、腹脹、腹瀉、膽汁返流性胃炎，還有報道增加膽總管結(jié)石、結(jié)腸癌發(fā)生風(fēng)險，研究發(fā)現(xiàn)，膽囊粘膜還能分泌免疫球蛋白，保護(hù)腸粘膜不受細(xì)菌病毒的侵犯，近年來要求保膽的呼聲越來越高。微創(chuàng)內(nèi)鏡保膽取石手術(shù)相對于傳統(tǒng)的膽囊切除或腹腔鏡膽囊切除完整保留了器官和器官功能、手術(shù)更安全、并發(fā)癥更少以及對機(jī)體內(nèi)環(huán)境影響更小，在國內(nèi)逐漸開展起來，正在被多數(shù)外科醫(yī)生所認(rèn)識。在2007年至2013年共召開了四屆全國內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽學(xué)術(shù)大會，在2008年第13屆全國膽道外科學(xué)術(shù)大會上我國膽道外科大師黃志強(qiáng)院士明確指出內(nèi)鏡保膽取石是21世紀(jì)的大事，是中國的一件大事。
三、現(xiàn)代微創(chuàng)保膽取石術(shù)
四川省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院外科常規(guī)開展的微創(chuàng)保膽取石術(shù)是國內(nèi)外目前最佳的微創(chuàng)保膽取術(shù)式，包括：腹腔鏡輔助小切口內(nèi)鏡保膽取石術(shù)、完全腹腔鏡內(nèi)鏡保膽取石術(shù)。腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合應(yīng)用于微創(chuàng)保膽取石術(shù)中，珠聯(lián)璧合、相得益彰，利用腹腔鏡下膽囊區(qū)域的清晰顯示和膽道鏡取石術(shù)的優(yōu)勢將保膽取石術(shù)優(yōu)勢發(fā)揮到極致。膽道鏡所見只是膽囊內(nèi)壁和腔內(nèi)狀況，而膽囊外表及周圍狀況難以洞察，尤其是膽囊管和膽總管的情況，而腹腔鏡下則可通覽膽囊和肝外膽管全貌，避免遺漏。
1、手術(shù)操作步驟：
（1）、腹腔鏡輔助小切口內(nèi)鏡保膽取石術(shù)：
經(jīng)臍穿刺建立人工氣腹，置入10mmTrocar插入腹腔鏡觀察肝膽情況，于膽囊底所在位置的體表做小切口，置入10mmTrocar，經(jīng)該Trocar入鉗抓住膽囊底提到切口外操作。去除氣腹，提出膽囊，空針穿刺膽囊底并吸凈膽汁。根據(jù)結(jié)石大小，將膽囊底切開，于膽囊底切口周圍縫合3針線牽引膽囊，供膽道鏡反復(fù)插入之用。將纖維膽道鏡從膽囊底切口插入膽囊腔內(nèi)，用取石網(wǎng)套取結(jié)石。對細(xì)小泥沙樣結(jié)石，采用膽道鏡吸附器將結(jié)石取凈，對膽囊壁間結(jié)石，用膽道鏡活檢鉗取出，并刷洗清除膽囊粘膜附著的膽固醇結(jié)晶。觀察膽囊管開口及通暢情況。在確認(rèn)無膽漏及膽囊管開口通暢后，用4-0可吸收線縫合膽囊切口并漿膜化，減少粘連影響膽囊收縮功能。常規(guī)處理腹壁創(chuàng)口，手術(shù)結(jié)束。不常規(guī)放置腹腔引流。
（2）、完全腹腔鏡內(nèi)鏡保膽取石術(shù)：
經(jīng)臍穿刺建立人工氣腹，置入10mmTrocar插入腹腔鏡觀察，在腹腔鏡監(jiān)視下于劍突下置入10mmTrocar、右肋緣下近膽囊底部置入5mmTrocar，觀察肝臟、膽囊周圍情況，確定保膽。于膽囊底部切開膽囊，吸凈膽汁后放入纖維膽道鏡仔細(xì)觀察。確認(rèn)結(jié)石后，用取石網(wǎng)將結(jié)石取凈，對于嵌頓之結(jié)石可行內(nèi)鏡下碎石后取出，仔細(xì)觀察膽囊開口處有膽汁流入，必要時行術(shù)中B超檢查膽囊結(jié)石是否取凈。用可吸收線將膽囊切口全層連續(xù)縫合一層，漿肌層包埋一層，常規(guī)處理腹壁創(chuàng)口，手術(shù)結(jié)束。不常規(guī)放置腹腔引流。
上述兩種術(shù)式各有相對適應(yīng)癥，術(shù)中根據(jù)患者情況確定最終手術(shù)方法。兩者在“微創(chuàng)性”比較：前者少一個0.5cm穿刺切口，但暴露膽囊的切口相對稍大，視膽囊結(jié)石大小，切口約2-3cm；建立氣腹時間短；需牽拉膽囊提至腹壁切口，如果肝膽位置較高，提到肋緣有困難，則改行完全腹腔鏡內(nèi)鏡保膽取石術(shù)。后者對腹腔鏡操作技術(shù)要求更高；建立氣腹時間長，對心肺功能影響相對稍大；不必牽拉膽囊至腹壁切口，但手術(shù)操作相對困難。
2、現(xiàn)代微創(chuàng)保膽取石術(shù)優(yōu)勢
采用新型微創(chuàng)保膽技術(shù)治療膽結(jié)石不僅復(fù)發(fā)率低而且對患者身體影響很小，其治療優(yōu)勢有以下幾點(diǎn)：
（1）安全痛苦�。阂�?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)傷小。
（2）創(chuàng)傷小、疤痕不明顯：通常開腹手術(shù)后，腹壁往往留下一條蜈蚣一樣的切口疤痕，有損美觀，在功能上，如彎腰用力等，也可能給生活和工作帶來不良影響，甚至有疤痕疙瘩或痛性疤痕的后遺癥。做微創(chuàng)保膽取石術(shù)時腹壁的兩到三個穿刺孔，皮下縫合即可，不必拆線。所以根本不存在顯眼的切口疤痕，有些病人手術(shù)三個月后，腹壁上甚至找不到任何痕跡。
（3）取石干凈：腹腔鏡手術(shù)比傳統(tǒng)的開腹手術(shù)視野更大，手術(shù)的基本過程是解剖膽囊三角區(qū)結(jié)構(gòu)，離斷并夾閉膽囊管、膽囊動脈，然后在膽囊底部造口。如果膽囊體積過大，可將膽囊移至腹壁穿刺口，切開膽囊，吸引器吸出膽汁，或夾出結(jié)石，膽囊塌陷后即能將其取出體外。
(4)不損傷內(nèi)臟：腹腔鏡手術(shù)中，腹腔注入CO2，使腹部均勻性膨脹形成氣腹，腹腔空間距離拉大，肝臟上移，在電視屏幕上能清晰地顯示各內(nèi)臟器官，連細(xì)小的血管都顯示很清楚，有利于醫(yī)生很仔細(xì)、耐心地做手術(shù)，不會損傷內(nèi)臟的。
(5)效果好，恢復(fù)快：一般在術(shù)后6～8小時可下床活動，術(shù)后當(dāng)天就可進(jìn)食流汁。經(jīng)適當(dāng)輸液治療兩天，術(shù)后3～4天即可出院。
3、微創(chuàng)保膽取石術(shù)相對適應(yīng)癥
(1)癥狀性膽囊結(jié)石非急性期；
(2)膽囊有收縮及分泌功能；
(3)經(jīng)B超或其他影像學(xué)檢查確診為膽囊結(jié)石；
(4)膽囊收縮功能好，脂餐后（油煎雞蛋2個）膽囊收縮≧30%；
(5)20%≦膽囊收縮<30%，但術(shù)中評估膽囊功能良好者；
(6)膽囊管、膽總管無梗阻；
(7)有明確保膽意愿，并完全理解結(jié)石復(fù)發(fā)的可能。
4、術(shù)后注意事項(xiàng)
(1)注意飲食調(diào)理，多吃含維生素豐富的食物，如綠葉蔬菜、胡蘿卜等，多吃水果；可吃些瘦肉、雞蛋、魚蝦和豆制品等高蛋白食物，不吃膽固醇高的食物，如動物內(nèi)臟、魚子、蟹黃等，不吃高脂肪食物如肥肉、油炸食品及含油多的糕點(diǎn)，不吃辛辣刺激性調(diào)味品如辣椒，不抽煙、不飲酒和咖啡。
(2)保持大便通暢適當(dāng)進(jìn)食粗纖維食物，以增加腸蠕動疏通大便�？煞靡恍┚彏a劑如麻仁丸、便塞停、果導(dǎo)片等。
(3)生活規(guī)律做到起居有常，保證充足睡眠，心情舒暢；樂觀可促進(jìn)人體新陳代謝，提高抗病能力；苦悶易郁怒傷肝，使膽管緊張，影響膽汁的分泌與排泄，不利于術(shù)后身體康復(fù)。
(4)堅(jiān)持鍛煉身體如散步、練氣功、打太極拳等，于病于體有百益而無一害。一則可以活動身體，流通氣血，增強(qiáng)體質(zhì)，二則可以避免終日靜坐不活動。但也要注意勞逸結(jié)合，不要過度勞累。
(5)堅(jiān)持服藥一般術(shù)后要連續(xù)服用利膽藥物，如消炎利膽片、利膽合劑、膽酸鈉、膽益寧等。3個月后停藥1個月觀察，如無特殊不適，可隔2—6個月再服。
(6)每年復(fù)查膽囊結(jié)石。保膽取石手術(shù)后有一定的復(fù)發(fā)率，大約在2—7%左右，新式微創(chuàng)內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石、息肉摘除術(shù)后，建議患者每年復(fù)查一次B超，如有復(fù)發(fā)需及時治療。
因此，內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)是一項(xiàng)高科技，新技術(shù)，新概念，具有無限的生命力。它可以經(jīng)受臨床的重復(fù)試驗(yàn)，受到病人熱烈而真誠的歡迎。手術(shù)創(chuàng)傷小，安全系數(shù)高，副反應(yīng)低，住院時間短，恢復(fù)時間快，術(shù)后美觀，術(shù)后腸粘連等并發(fā)癥少�；颊呖梢杂米疃痰淖≡簳r間、最小的切口、最少的炎癥反應(yīng)、最好的醫(yī)療及心理效應(yīng)達(dá)到最佳的治療效果。
完全腹腔鏡內(nèi)鏡保膽取石術(shù)手術(shù)切口
北區(qū)
